Grafik Notlarının Formatı:
1. Hasta Demografisi:
- Hastanın tam adı, yaşı, cinsiyeti, tıbbi kayıt numarası ve diğer ilgili demografik bilgiler.
2. Baş Şikayet:
- Hastanın ziyaretinin ana nedeninin veya öncelikli endişesinin kısa açıklaması.
3. Mevcut Hastalığın Geçmişi (HPI):
- Başlangıç, süre, yoğunluk, ilişkili faktörler ve mevcut durumla ilgili herhangi bir tıbbi geçmiş dahil olmak üzere hastanın mevcut semptomlarının ayrıntılı açıklaması.
4. Geçmiş Tıbbi Geçmiş (PMH):
- Hastanın önceki tıbbi durumlarına, ameliyatlarına, hastaneye yatışlarına ve devam eden tıbbi sorunlarına genel bakış.
5. Mevcut İlaçlar (CMED):
- Dozajlar ve uygulama takvimi de dahil olmak üzere, hasta tarafından halihazırda kullanılmakta olan tüm ilaçların listesi.
6. Hayati Durumlar:
- Sıcaklık, nabız, kan basıncı, solunum hızı ve oksijen doygunluğu gibi hayati belirtilerin kaydedilmesi.
7. Fizik Muayene:
- Sağlık hizmeti sağlayıcısı tarafından yapılan fizik muayeneden elde edilen bulguların ayrıntılı açıklaması. Genel görünüm, yaşam belirtileri, solunum, kardiyovasküler, gastrointestinal, kas-iskelet sistemi, nörolojik ve diğer ilgili sistemlerin gözlemlerini içerir.
8. Araştırmalar ve Sonuçlar:
- Teşhis testlerinden, laboratuvar sonuçlarından, görüntüleme çalışmalarından ve diğer uzmanlarla yapılan görüşmelerden elde edilen bulguları içerir.
9. Teşhis ve Değerlendirme:
- Toplanan bilgilere ve bulguların analizine dayalı tanının özeti.
10. Tedavi Planı:
- Hastanın durumunu yönetmek için gerekli ilaçlar, prosedürler veya müdahaleler de dahil olmak üzere önerilen tedavi sürecini ana hatlarıyla belirtir.
11. Prognoz:
- Hastanın durumuyla ilişkili olası sonuç ve potansiyel komplikasyonlara ilişkin bir tahmin sağlar.
12. Takip:
- Gerekli takip randevularını, önerilen izlemeyi veya ek araştırmaları belirtir.
Ek Notlar:
- Harita notları açık, net ve standart bir formatta yazılmalıdır.
- Sağlık alanında tanınan tıbbi terminoloji ve kısaltmaları kullanın.
- Objektif gözlemler ve bulgular subjektif hasta beyanlarından veya görüşlerinden ayrılmalıdır.
- Tablo notları tarih atmalı, imzalanmalı ve sağlık mesleği mensubunun tam adını ve unvanını içermelidir.
- Tablo notlarını belgelendirirken hasta mahremiyetinin ve gizliliğinin korunması çok önemlidir.
Genel olarak, grafik notları, hastanın tıbbi yolculuğunun kapsamlı bir kaydını sağladıkları ve sağlık hizmeti sağlayıcılarının tanı, tedavi ve hastalarının devam eden yönetimi hakkında bilinçli kararlar almalarında hayati bir araç olarak hizmet ettikleri için etkili hasta bakımı için çok önemlidir.