Hasta Adı: [Hasta Adı]
Tarih: [Tarih]
Hesap Numarası: [Hesap Numarası]
Prosedür/Hizmet | Tutar
--- | ---
Rutin kontrol | 50,00$
röntgen | 150,00$
Laboratuvar testleri | 100,00$
Tıbbi gereçler | 50,00$
İlaç | 30,00$
Hastaneye Yatış | 1.000,00$
Fizik tedavi | 200,00$
Dayanıklı tıbbi ekipmanlar | 150,00$
Toplam Tutar: 1.780,00$
Sigorta Ödemesi: 1.000,00$
Hasta Sorumluluğu: 780,00$