.üst bölümü tamamlayın eğer Eğersigorta taşıyıcı ,orta bölüm sendoktor ya da ambulans şoförü olarak sağlık hizmeti veren birisi iseniz, hasta vealt kısmı içinhasta veyasigortacı eğer .
2
hasta veya sigortacı hat 1a üzerindesigorta sağlayıcının dizi . Yerim olan tıbbi sağlayıcı ne tür veya planı ile ilgili hat 1 ilgili kutuyu işaretleyin.
3
bölüm iki satır doldurun 13 ile 2, eğerhasta veyahasta için sigorta olan biri iseniz .hasta , cinsiyet ,sigortalının doğumdan ve ilişki durumu için tarihadını ve adresini sağlayın .hastanın telefon numarası , hastanın medeni durumu , Dahil oradahasta için başka bir sigortalı kişi ve de bu kişinin bilgilerini vermeniz halinde istihdam durumu ve nasılhasta yaralı oldu .sigortalı kişinin kişisel bilgileri yazın ,sigortalı kişinin politikası grup adı , sağlık planı adı ve işverenin adı . belirtiniz . Hem hasta vesigortalı kişi imzalamalı veikinci bölümüne ait olmalıdır .
4
komple hatları 14 33 aracılığıylahastaya katılandoktor .hastanın mevcut hastalığı ile ilgiligerekli bilgileri doldurun iseniz , hasta önce bu hastalık olsaydı ,hastaya verilen tedavitanı vegünler .hastaya verilen veuygun çizgiler üzerinde sağlayıcı kimliği tedarik hizmetinin tüm ücretleri dahil .hasta ile birlikte tedavi gören nerede belirtiniz kaç gün yatışın imzalama veformu kalma önce verilmiştir . uygun tazminat içinsigorta kuruluşuformu gönderin .