Hastanelerde ,hekim bir geçmişi ve fiziksel dikte sorumludur . Bu raportesisine neden geldiğini açıklar ve kısa bir kişisel , aile ve sosyal geçmişi sağlar . Bu fizik muayenebulguları ayrıntılı bir rapor verir . Bir uzman tarafından bir değerlendirme gerekirse ,danışmanlık uzmanı onun bulguları açıklayan bir danışma raporu , dikte sorumludur . Bir operasyon yapılırsa ,cerrah ameliyat sırasında ne yapıldığı ayrıntılı olarak açıklayan bir ameliyat raporu , dikte sorumludur . Bir hastahastaneden taburcu olduğundahekim deşarj özetini yapmak gerekir . Bu rapor,tüm hasta ziyareti , tümbulgular ve taburculuk sonrası tedavi içinplanını özetlemektedir . Bu dört raporlarolarak bilinen " dört temel . " Bir hastanede deşifre edilebilir
Hastane Raporları
Diğer raporlar radyoloji raporları , patoloji raporları ve laboratuar raporları . Radyoloji raporları temel radyografi, CT taramaları , PET taramaları , MRI taramaları ve ultrason raporları içerecektir . Patoloji raporları kültürleri , doku değerlendirmeler ve otopsi içerecektir . Laboratuvar raporları , kan analiz sonuçlarını içerecektir . Ek transkripsiyonu raporlaruyku laboratuvarı , kardiyak kateter laboratuvarında veya diğer özel test alanlarından özetleri bulunmaktadır .
Büro
bir doktorun ofisinde oluşturulan raporlar değil Raporları hastane ortamında gibi düzenlendiği gibi . Bazı özel uygulamalar hala el yazısı notlar kullanın. Büyük hekim uygulamaları tıbbi transcriptionists kullanmak ve rutin transkripsiyonunotlar ilk değerlendirmeleri , yönlendiren hekimlere mektuplar , her ziyaret için uzman ve grafik notları hasta giriş mektuplarını içermektedir. Bir doktor emir testleri ise , bir not yapılacaktır , ancaktestisağlık tesisi tarafından transkripsiyonurapordahastanın ofisi kayıtlarında dahil edilecektir .
Reform
sağlık reformu ve hasta bakımı odaklanarak , tüm sağlık tesisleri bir elektronik tıbbi kayıt ( EMR ) dönüştürmek için teşvikler veriliyor . Hedef, bir hastayı tedavi sağlık profesyonelleri tarafından erişilebilir bir depo içine tüm hasta kayıtlarını konsolide etmektir . Bu tedavi ile ilgili sağlık profesyonelleri bir hasta aldı bakımınıntam döngüsü görmek için izin verir . Bu gelişmiş hasta bakımı ve güvenliği ile sonuçlanmalıdır.
Future
Ortak Belge Türleri için eskidenKlinik Doküman MimarisiSağlık Hikayesi Projesi , bir ittifak sağlığı - asıl amacı geliştirmek ve yazıya belge ve EMRs arasındaki bilgi akışını destekleyen veri standartları teşvik etmek profesyoneller bakım. Onlar bir hasta kaydındabilgiler nedeniyle serbest form doğanın atıl olduğunu hissediyorum , ve onların hedefi belgelerin tutarlılığını artırmak için .