1. Tahmin ve Ön Yetkilendirme:
- Tıbbi bir prosedür uyguladığınızda, sağlık uzmanınız (doktor, hastane vb.) prosedürün maliyetini ve bununla ilişkili ek hizmetleri tahmin eder.
- Çoğu durumda, bu bilgileri ön provizyon veya ön onay için sigorta şirketinize (sigorta kapsamınız varsa) sağlarlar. Bu adım, sigortanızın prosedürü kapsayıp kapsamayacağını doğrulamak ve katkı payı, koasürans veya muafiyetler gibi mali sorumluluğunuzu belirlemek için çok önemlidir.
2. Onay ve Faturalandırma:
- Tıbbi prosedürden önce muhtemelen tahmini ücretleri ve cepten yapacağınız harcamaları kabul eden onay formlarını imzalayacaksınız.
- Sağlık kuruluşu daha sonra işlemi gerçekleştirecek ve ödeme için hem size hem de sigorta şirketinize fatura gönderecektir.
3. Sigorta Kapsamı:
- Sigorta şirketiniz, sağlık hizmeti sağlayıcısı tarafından gönderilen tıbbi talepleri inceleyecektir. Prosedürü ve ücretleri uygun ve sigorta kapsamınıza uygun bulurlarsa, talebi işleme koyacaklar ve doğrudan sağlık hizmeti sağlayıcısına ödeme gönderebilecekler veya size doğrudan geri ödeme yapabilecekler (sigorta planınıza ve poliçenize bağlı olarak).
4. Mali Sorumluluk:
- Sağlık hizmeti sağlayıcısının sigorta kapsamınızı onaylamaması veya işlemin ön provizyonunu almaması ve sigortanızın karşılamadığı harcamalar için daha sonra size fatura kesilmesi durumunda, hem sigorta şirketiniz hem de sağlık hizmeti sağlayıcınız ile masraflara itiraz etme hakkınız vardır. .
- Masrafları kanıtlamak için tıbbi kayıtlar, faturalar ve beyanlar talep edebilir ve endişelerinizi sağlayıcının faturalandırma departmanına iletebilirsiniz.
Önceden yetkilendirilmemiş veya sigortanız kapsamında olmayan bir prosedür için fatura alırsanız, sorunu çözmek için hemen harekete geçmeniz önemlidir:
1. Sigorta şirketinizle iletişime geçerek söz konusu işlemin kapsamını öğrenin. Onlardan yazılı bir yanıt veya açıklama alın.
2. Sağlık hizmeti sağlayıcısının faturalandırma departmanına ulaşın ve durumu açıklayın. Sigorta şirketinizden ilgili tüm belgeleri veya yazışmaları sağlayın.
3. Sorun çözülmezse, eyaletinizin sigorta departmanına veya tıbbi faturalandırma uygulamalarını denetleyen uygun düzenleyici kuruma şikayette bulunabilirsiniz.
4. Masrafların gerçek masrafları yansıttığından ve teminatınızla uyumlu olduğundan emin olmak için sigorta şirketinizden aldığınız Fayda Açıklamanızı (EOB) inceleyin.
Davanızı desteklemek için tıbbi prosedür ve faturalandırma sorunuyla ilgili tüm iletişiminizin ve belgelerinizin kayıtlarını saklamayı unutmayın.