1. Baş Şikayet :Bu belge, hastanın tıbbi yardım isteme nedeninin kısa bir özetini sunar. Temel tanıyı belirlemek için gözden geçirilmelidir.
2. Mevcut Hastalığın Geçmişi (HPI) :Bu belge hastanın semptomlarının başlangıcı, süresi, şiddeti ve yeri dahil olmak üzere ayrıntılı bir açıklamasını sağlar. Ek tanıları belirlemek ve temel tanıyı desteklemek için gözden geçirilmelidir.
3. Geçmiş Tıp Geçmişi (PMH) :Bu belge hastanın önceki tıbbi durumlarını ve tedavilerini listeler. Mevcut tanı ve tedaviyi etkileyebilecek eşlik eden hastalıkların belirlenmesi için gözden geçirilmelidir.
4. Sosyal Tarih (SH) :Bu belge hastanın mesleği, hobileri ve sosyal aktiviteleri de dahil olmak üzere yaşam tarzı hakkında bilgi sağlar. Hastanın mevcut durumuna katkıda bulunabilecek faktörlerin belirlenmesi için gözden geçirilmelidir.
5. Fizik Muayene (PE) :Bu belge, yaşamsal belirtiler, genel görünüm ve her vücut sistemi için spesifik bulgular dahil olmak üzere fizik muayene bulgularını kaydeder. Teşhisi destekleyebilecek anormallikleri tanımlamak için gözden geçirilmelidir.
6. Laboratuvar Testleri :Bu belgeler hastaya yapılan kan testleri, idrar testleri, görüntüleme çalışmaları gibi laboratuvar testlerinin sonuçlarını sağlar. Tanıyı destekleyebilecek anormal bulguları belirlemek için gözden geçirilmelidirler.
7. Görüntüleme Çalışmaları :Bu belgeler hasta üzerinde gerçekleştirilen röntgen, CT taramaları ve MRI gibi görüntüleme çalışmalarının sonuçlarını sağlar. Tanıyı destekleyebilecek herhangi bir anormalliği tanımlamak için gözden geçirilmelidirler.
8. Operatif Raporlar :Bu belgeler hasta üzerinde gerçekleştirilen herhangi bir cerrahi işlemin ayrıntılı bir açıklamasını sağlar. Uygulanan prosedürleri belirlemek ve tanıyı desteklemek için gözden geçirilmelidirler.
9. İstişare Raporları :Bu dokümanlar hastanın bakımı konusunda danışılan diğer sağlık çalışanlarının görüşlerini içerir. Ek tanıları belirlemek ve tedavi planını desteklemek için gözden geçirilmelidirler.
10. Taburcu Özeti :Bu belge, tanı, tedavi ve prognoz dahil olmak üzere hastanın hastanede kalış süresinin bir özetini sağlar. Bilginin doğruluğunu doğrulamak ve gözden kaçmış olabilecek ek teşhisleri belirlemek için gözden geçirilmelidir.
Kodlayıcılar, tüm bu belgeleri inceleyerek hastanın tıbbi geçmişi ve durumu hakkında tam bir anlayışa sahip olduklarından emin olabilirler; bu da onların uygun kodları doğru bir şekilde atamalarına olanak tanır.