1. Hasta Ziyareti :Bir hasta tıbbi hizmet aldığında, sağlık hizmeti sunucusunun ofisi tıbbi bir talep oluşturur. Bu talep, hastanın kişisel bilgileri, tanısı, gerçekleştirilen işlemler ve ilgili ücretler gibi ayrıntıları içerir.
2. Sağlık Hizmeti Sağlayıcısının Gönderimi :Sağlık hizmeti sağlayıcısı, tıbbi talebini elektronik ortamda veya posta yoluyla hastanın sigorta şirketine iletir.
3. Sigorta Şirketi İncelemesi :Sigorta şirketi, talebin doğruluğunu ve hizmetlerin hastanın sigorta poliçesi kapsamında olup olmadığını doğrulamak için talebi inceler. Bu, uygunluğun kontrol edilmesini, ön yetkilendirmeyi ve ağ katılımını içerebilir.
4. Faydaların Açıklaması (EOB) :Tazminatın onaylanması durumunda sigorta şirketi hastaya ve sağlık hizmeti sağlayıcısına EOB gönderir. EOB, izin verilen tutar, tüm ayarlamalar ve hastanın mali sorumluluğu da dahil olmak üzere sigorta kapsamına ilişkin ayrıntılı bir açıklama sağlar.
5. Hasta Ödemesi :Sigorta kapsamı dışında kalan bakiyenin ödenmesinden hasta sorumludur. Bu, katkı paylarını, kesintileri veya eş güvenceyi içerebilir. Bazı sağlık hizmeti sağlayıcıları bu tutarları doğrudan hastaya fatura edebilir.
6. Sağlık Hizmeti Sağlayıcısına Geri Ödeme :Sigorta şirketi, tazminat talebinin izin verilen tutarı kadar düzeltmeler düşüldükten sonra sağlık hizmeti sağlayıcısına geri ödeme yapar.
7. Retler ve İtirazlar :Bazı durumlarda sigorta şirketleri teminat eksikliği, tıbbi zorunluluk, bilgi eksikliği gibi sebepleri öne sürerek hasarları kısmen veya tamamen reddedebilmektedir. Sağlık hizmeti sağlayıcıları ve hastalar, iddianın geçerli olduğuna ve karşılanması gerektiğine inanıyorlarsa itirazda bulunabilirler.
8. Faydaların Koordinasyonu :Bir hastanın birden fazla sigorta poliçesi varsa, yardımların koordinasyonu geçerli olabilir. Bu, hangi sigorta poliçesinin birincil ödeyici, hangisinin ikincil ödeyici olduğunu belirler. Koordinasyon süreci, hastanın toplam teminatının toplam ücretleri aşmamasını sağlar.
Sigortalı tıbbi faturalandırma, dikkatli dokümantasyonu, sigorta kurallarına uyumu ve sağlık hizmeti sağlayıcısı, hasta ve sigorta şirketi arasındaki iletişimi içerir. Doğru faturalandırmayı sağlamak ve ödeme zorluklarını en aza indirmek için sigorta kapsamının şartlarını ve sınırlamalarını anlamak önemlidir.