. Sadecesokak adresi için bir satır veşehir, eyalet ve zip için bir satır gerekiyorsa boşikinci adres satırı bırakın. Devlet adını kısaltmak .
2
Mark "X " ilehastanın sigorta taşıyıcı .
3
hastanın sigorta kimlik numarası sağlayın . Bir çalışanın Kimliğini kullanın Bu başka bir mal ve kaza iddia ise .
4.
hastanın soyadı, adı ve orta ilk harfini girin , bu bir işçi tazminat vehastanın sosyal güvenlik veya vergi kimlik numarası olup olmadığını . Virgülle her ayırın . Olarak doğumtarihini sağlayın : AA /GG /YYYY ve "X " ilehastanın cinsiyeti işaretlemekhastadan farklı ise
5
,sigortalı tarafınadını girin . . Örneğin, bir işçi tazminat durumdaişveren , son ilk ve orta adı kullanın .
6.
sigortalıhasta vehasta ilişkisininadresini sağlayın . Hasta sigorta ilekişi ise " benlik" belirtiniz .
7.
hastanın medeni ve istihdam durumunu gösterir . Hastaya ek sigorta varsa , bölüm 9 , önceki ve aynı hatları doldurulanaynı şekilde doldurun . Eğer değilse , boş bırakın .
8.
yaralanma işle ilgili olup olmadığını belirtiniz , otomatik ya da başka .
9.
hastanın bir imza üzerinde dosyada olup olmadığını belirtin imza satırı . Yazdır " File İmza " ya da " SOF " bir imza var veimza AA /GG /YYYY biçiminde elde edilmiştirtarihini sunmak durumunda. Değilse , baskı " File İmza Yok . "Hastanın hastalık veya yaralanma , sağlık geçmişi ve yapılan sağlık ücretleri hakkında özel soruları yanıtlamak için 14 ila 33 arasındaki 10
öğeleri
.