202-512-0455 veya http://www.cms daAmerika Birleşik Devletleri Baskı Ofisi başvurarak , sağlık kuruluşu Form CMS -1500 Elde Hasta Bölüm
. hhs.gov /CMSForms . Koyu mürekkep kullanarak , hatları 2 , 5 ve 6hastanın adı, adresi ve telefon numarası girin .Hastanın cinsiyeti ile hat boyunca 3 doğumtarihini sağlayın .
2.
uygun kutuyu işaretleyin kendini , eş, anne, baba veya diğer:sigortalıhastanın ilişkiyi temsil eden on line 6 . Kutuda 8hastanın evlilik ve istihdam /öğrenci durumunu gösterir .
3
Mark 10 hattı üzerinealan tedavisi içinnedeni istihdamhastanın yerde , bir otomobil de bir olaydan kaynaklandığını eğer kaza veya başka bir kaza . Olay veya kaza gerçekleştidurumunu gösterir . Hasta işareti ve tarihbiçimi var . Hasta imzalanması aciz ise ,formu doldurarakkişi
4
hat 1a üzerindesigortalınınkimlik numarası sağlayın
Sigortalı Bölüm . Imzalamak ve gösterebilir hastasigortalı kişi ya da başka birisi ise . 4. satıra ve kendi adres ve 7. satırda telefon numarasındansigortalı kişinin adını yazın .
5
hat 11 üzerindesigortalının poliçe bilgileri yazın . Bupolitika grup veya FECA numarası oluşur . Alt kategoriler 11a doğum ve cinsiyetsigortalının tarihini içerir ve 11b .
6
hat 11c üzerindeişverenin plan adı sağlayın . Sigortalının diğer herhangi bir sağlık sigortası faydaları vardır belirtiniz . 9 hattı üzerinde ikinci bir sigortacı için herhangi bir bilgi tamamlayın .
7.
sigortalının işareti var veformunu tarih .
Sağlayıcı Bölüm
8
hat 17 ve hat 17a üzerinde kendi NPI numarasınaatıfta sağlayıcının adını yazın . On line 33anılacaktır sağlayıcının adresi ve telefon numarasını girin.
9.
sağlık hizmeti hat 24 üzerinde sağlanantesisinadı yazın .Mekanlardatarihleri ve hizmet türlerini belirtiniz 24 hattı altında .
10. satırda 28ücretleri yazın
.
11.
sağlık kuruluşu işareti var veformu tarih . Imkan veNPI kodu hakkında bilgi içerir. Sağlık kuruluşu sonraformu sunacaktır .