Karar verme sürecinin bir parçası olarak sigorta şirketi, hastanın sigorta poliçesi kapsamında sigorta kapsamında olup olmadığını kontrol edecektir. Ayrıca sağlayıcının lisansını ve sertifikasını da doğrulayacaklar. Sigorta şirketi daha sonra sağlanan hizmetlerin tıbbi açıdan gerekli olup olmadığına karar verecektir. Bu, hizmetlerin hastanın durumunu tedavi etmek için gerekli görülmesi gerektiği ve başka makul alternatif tedavilerin bulunmadığı anlamına gelir.
Tıbbi tazminat talebi incelendikten sonra sigorta şirketi, hizmetler için ödenecek uygun tutarı belirleyecektir. Bu, sağlanan hizmetlerin türü, bu hizmetlere ilişkin olağan ve mutat ücretler ve sigorta poliçesinin koasürans veya ortak ödeme gereklilikleri de dahil olmak üzere bir dizi faktöre dayanmaktadır.
Sigorta şirketi hastaya ve sağlayıcıya karar sürecinin sonuçlarını açıklayan bir bildirim gönderecektir. Tazminatın onaylanması durumunda sigorta şirketi ödemeyi doğrudan sağlayıcıya yapacaktır. Tazminatın reddedilmesi durumunda hasta karara sigorta şirketi nezdinde itiraz edebilir.
Tıbbi bir talebin reddedilmesi durumunda, hasta ayrıca sağlanan hizmetlerin ödemesinden de sorumlu olabilir ve devletin sigorta departmanına şikayette bulunabilir.