Özel ticari sigorta planlarında kapsanan hizmetler ve koşullar şu şekilde ilişkilidir:
1. Belirli Koşulların Kapsamı: Sigorta planları, teminat sağladıkları spesifik koşulların ana hatlarını çizer. Bu koşullar yaygın hastalıkları, kronik hastalıkları, cerrahi prosedürleri, ruh sağlığı hizmetlerini ve çeşitli tıbbi tedavileri içerebilir. Her plan kapsadığı koşulların aralığına göre değişir.
2. Önceden Mevcut Koşullar: Birçok özel ticari sigorta planında önceden var olan koşullara ilişkin maddeler bulunur. Önceden var olan koşullar, bireyin sigorta kapsamının yürürlüğe girdiği tarihten önce sahip olduğu tıbbi durumlardır. Önceden var olan koşulların kapsamı, belirli bir bekleme süresi boyunca sınırlandırılabilir veya hariç tutulabilir veya ek sigortalama hususları gerektirebilir.
3. Kapsam Sınırlamaları ve İstisnalar: Sigorta planları, kapsam dahilindeki belirli hizmet ve koşullara sınırlamalar veya istisnalar getirebilir. Sınırlamalar, belirli bir durum için ziyaretlerin, tedavilerin veya hastanede kalış günlerinin sayısına ilişkin kısıtlamaları içerebilir. Hariç tutulanlar, belirli deneysel prosedürler veya estetik ameliyatlar gibi plan kapsamında açıkça yer almayan tedavi veya hizmetleri ifade eder.
4. Sağlayıcı Ağları: Özel ticari sigorta planlarında genellikle anlaşmalı oldukları doktorlar, hastaneler, klinikler ve eczaneler gibi sağlık hizmeti sağlayıcılarının ağları bulunur. Tipik olarak, ağ içerisinde sağlanan kapsam dahilindeki hizmetler, sigortalı kişiler için daha düşük maliyet paylaşımına tabidir. Şebeke dışı hizmetler kapsam dahilinde olabilir ancak daha yüksek maliyet paylaşımı sorumlulukları gerektirebilir ve ön izin gerektirebilir.
5. Ön Yetkilendirme: Bazı sigorta planları, belirli kapsam dahilindeki hizmetler veya tedaviler için önceden izin alınmasını gerektirir. Bu, sağlık hizmeti sağlayıcılarının belirli prosedürleri uygulamadan veya belirli ilaçları reçete etmeden önce sigorta şirketinden onay alması gerektiği anlamına gelir. Ön izin, maliyetlerin kontrol edilmesine yardımcı olur ve tıbbi gerekliliği garanti eder.
6. Faydaların Koordinasyonu: Bir bireyin aynı hizmetleri ve koşulları kapsayan birden fazla sigorta poliçesi varsa, sigorta şirketleri bunların faydalarını koordine eder. Genellikle birincil sigorta sağlayıcısı maliyetlerin çoğunluğunu karşılamaktan sorumluyken, ikincil sigorta ek teminat sağlar veya kalan uygun harcamaları öder.
Özel ticari sigorta planlarındaki kapsam dahilindeki hizmetler ile koşullar arasındaki ilişkinin anlaşılması, poliçe sahiplerinin sağlık tercihleri konusunda bilinçli kararlar vermesi açısından çok önemlidir. Poliçe sahipleri, sigorta kapsamının kapsamını tam olarak kavramak için poliçe özetleri, teminat planları ve plan sınırlamaları dahil olmak üzere sigorta belgelerini dikkatle incelemelidir.