1. Kişisel Bilgiler:
- Hastanın adı, yaşı, cinsiyeti, iletişim bilgileri, mesleği vb.
2. Tıbbi Geçmiş:
- Geçmiş hastalıklar, ameliyatlar, hastaneye yatışlar, yaralanmalar, alerjiler vb.
- Aile tıbbi geçmişi (örn. genetik koşullar, kalıtsal hastalıklar).
3. Mevcut Belirtiler:
- Semptomların ayrıntılı açıklaması, başlangıcı, süresi, şiddeti vb.
- Fiziksel rahatsızlık, ağrı, rahatsızlık, işlevsel sınırlamalar vb.
4. Sağlık Alışkanlıkları:
- Diyet, egzersiz rutini, yaşam tarzı seçimleri (örn. sigara, alkol tüketimi).
5. İlaçlar:
- Reçeteli ilaçlar, reçetesiz satılan ilaçlar, takviyeler vb.
- Dozajlar, sıklık, kullanım süresi, yan etkiler vb.
6. Fizik Muayene Bulguları:
- Kan basıncı, nabız, solunum, ateş ve diğer hayati belirtiler.
- Görsel muayene, palpasyon, perküsyon ve oskültasyondan elde edilen gözlemler.
7. Laboratuvar ve Görüntüleme Sonuçları:
- Kan testleri, idrar analizi, görüntüleme çalışmaları (örn. röntgen, taramalar).
- Bulguların yorumlanması ve normal değerlerle karşılaştırılması.
8. Teşhisler:
- Hekimin altta yatan tıbbi durum/durumları belirlemesi.
9. Tedavi Planları:
- Önerilen ilaçlar, prosedürler, terapiler, yaşam tarzı değişiklikleri vb.
- Tedavilerin beklenen sonuçları, potansiyel riskleri ve faydaları.
10. İlerleme Notları:
- Hastanın durumunun ve tedavilere yanıtının sürekli olarak belgelenmesi.
11. Hasta Endişeleri ve Soruları:
- Hastanın sağlık durumuyla ilgili soruları, endişeleri, belirsizlikleri.
12. Prognoz:
- Hekimin hastanın durumunun gelecekteki gidişatına ilişkin tahmini.
13. Hasta Eğitimi:
- Hekim veya sağlık kuruluşu tarafından sağlanan materyaller ve talimatlar.
14. İletişim:
- Hasta-hekim görüşmeleri, konsültasyonlar, takip randevuları.
Hasta ve doktor tarafından toplanan ve sağlanan spesifik sağlık bilgilerinin tıbbi bağlama, uzmanlığa ve bireysel koşullara bağlı olarak değişebileceğini belirtmekte fayda var. Bu bilgi, bilinçli kararlar vermek, uygun bakımı sağlamak ve hastanın zaman içindeki sağlığını izlemek için gereklidir.