. Bu durum, bir şekilde bir görüntü işlemcisi tarafından okunur için yapılmalıdır ve kırmızı mürekkepmakine tarafından daha etkili bir şekilde alınır. Hiçbir koşulda başka renk mürekkepleformu doldurunuz etmeyin .
2.
sol üst köşesinde yer alan Bölüm 1'deilgili kutuya "X " yazın formu. Bu alan dosyalamabelli iddia alakalı sağlık sigortası kapsamıtürünü gösterir. Bölüm 1sağında bulunan Kısım 1ahastanın Sağlık Sigortası Talep Numarası , yazın .
3
bölümden 2 , 3 , 5, 6 ve 8 içinde hastanın kişisel bilgilerini doldurun . Hasta sigortalıkişi ise Bölüm 6Öz Box bir "X " koy . Bölüm 4 ve 7sigortalı partininayrıntıları yazın . Sigortalı partihasta ise , sadecebirincil hasta değilse " Same " hem kutularında .
4
Bölüm 9 bir Medigap politikası kayıtlı diğer insanlarınbilgilerini doldurun yazmak . O ( kimin ayrıntıları Bölüm 2 olan ) , yazma " Same "alanındakibirincil hasta ise . Hasta Medigap yararları yoksa , obölümü boş bırakın . Medigap sigortacı bir PayerID numarası yoksa ,sigorta planı adını veyaMedigap sigorta programına girmek .
5.ilgili olarak "X " işareti koyarak 10c aracılığıyla kısmı 10a tüm soruları yanıtlayın
kutuları. Medicaid hakkınız olup olmadığını bölümünde 10d içindehastanın Medicaid numarasını koydu . Numarasından önce " MCD " yazmayı unutmayın.Sigortası Medicare birincil ise
6
Bölüm 11ana sigortalı partinin politikası ya da grup numarası doldurun . Aksi takdirde , bu kutuya " Hiçbiri" yazmak . Hasta Medicare sigorta var mıydı , ama bu sona olmuşsa , bölümler 11B ve 11C doldurun . Hastanın sigorta Medicare birincil ise 11c için bölümler 11a doldurun . Sen Bölüm 11d boş bırakabilirsiniz .
7. Burcu ve tarih Bölüm 12 vesigortalının Bölüm 13 oturum almak
. 14-24hastalığın detayları ve istendiği gibi katlanılan maliyetler ile bölümleri doldurunuz . Bölüm 25servis sağlayıcının Federal Vergi Kimlik Numarası girin ve bunu bilmiyorsanız boş Bölüm 26 bırakın . Servis sağlayıcı Medicare faydalarıatamasını kabul edip göstermek Bölüm 27ilgili kutusunda bir " X" işareti koyunuz .
8.
bölümlere 28-30 kalan maliyet detayları doldurun . Hizmetsağlayıcı imza ve tarih Bölüm 31 gerekir . Bölüm 32 (örneğin spesifik hastane )sağlık hizmeti konumun adresini girin. Bölüm 33hekime veya tedarikçinin fatura adı, adresi , posta kodu ve telefon numarasını yazın .