iddiaya . Bu bir Medicaid iddia ise ,Medicaid kutusuhastanın Heath Sigorta Hasar sayısı ( HICN ) .
2.
hastanın kişisel bilgileri doldurun ,sigortalının kimlik numarasını yazmak işaretleyin. Onun Medicare kartı üzerinde göründüğü gibiHastanın adı, doğum tarihi , cinsiyet , adres ve telefon numarası yazın.Hasta değilse
3
sigortalı parti hakkındaistenen bilgileri sağlayın poliçe sahibi . Medicarehastanın birincil sigorta ise , madde numarası 4 ve 6 boş bırakın. Hasta Medicare sağlık sigortası birincil varsa ,sigortalınınadı doldurun .
4.
uygun kutuyu işaretleyerek sigortalıhastanın ilişkisini belirtiniz . Sigortalı içiniletişim bilgileri ile vesigortalı poliçe bilgileri ile madde numarası 11 doldurarak öğe 7 doldurarak Medicarehastanın sigorta birincil hakkında istenen bilgileri .
5
öğeleri 8 doldurun ve 10hastanın medeni durumunu belirtmek için veyaralanma , iş ile ilgili oto kaza ile ilgili , ya da kaza diğer bazı tür ilişkili olup olmadığını belirtmek için .
6.
öğeleri doldurmak için sağlayıcı sor hastanın Medigap yarar bilgilerle Şekil 9A-9D . Sağlayıcı ayrıcasigortalının poliçe /grup numarası , doğum ve cinsiyettarihinden doldurun ve kutu 9c ve kutu 9d deÖdeyen ID numarasınıMedigap sigortacıiddianın işlemci adresini vermelidir .
7 < p > İşaret ve tam adı ve 6 veya 8 haneli bir tarih ile kutusunda 12 tarihformu . Hastaformunu imzalamak yapamıyorsa , temsili birhastanın adına imzalayabilir . Hasta veya temsilcisi desağlayıcı veya tedarikçiye ödenecek Medigap yararları için izin veren kutusuna 13 imza sağlamanız gerekir .
8.
öğeleri 14 ve 16mevcut hastalık veya yaralanma hakkında bilgi veriniz. geçerli yaralanma , hastalık veya gebeliktarih doldurun vehasta istihdam ise , sırasındatarihleriyaralanma işe dönmeden onu önleyecek .
9.
sağlayıcının adını doldurun öğe 17 . kutu 17a , Kutu 17b , onun NPI , kendi UPIN yılındasağlayıcı dolgu var ve . Sağlayıcı bir hizmet siparişleri varsa, bu alanlar doldurulmalıdır .
10 öğelerhastanın hastanede 18 20 ile ilgiliistenen bilgileri sağlayın
. Öğe 18 ,ile ilgili herhangi bir hastanede kalıştarihlerini belirtir geçerli hastalık veya yaralanma ve , madde 20 , bir dış laboratuvar tanı testleri için kullanıldı olmadığını unutmayın .
11.
sağlayıcı tüm işlenmiş hizmetleri ile ilgiligerekli bilgi ve içinücretleri ile öğeyi 24 doldurmak mı bu hizmetler . Sağlayıcı servisiyle ilgili işlem kodları ve tanı kodu referans numaraları , hizmetler , gün veya birimleri , kimlik elemeleri ve render hekimlerinUPIN /NPI için ücretleri, tarihini ve yerini gösterir .
12
gerekir Federal Vergi Kimlik numarası veya sosyal güvenlik numarası ile veuygun kutuyu işaretleyerek tarafından kullanılmakta olduğu sayı belirtmek öğe 25 doldurmak için sağlayıcınıza sorun.
13.
sağlayıcı 27 üzerinden ürün doldurun var 30 ilgili fatura bilgileri ile . Öğenin 27sağlayıcısı o Medicare yararları kabul ettiğini belirtmelidir . Madde 28toplam hizmetler için ücret ,hasta bu hizmetler için ödenenmiktar ile öğenin 29 , nedeniyledenge ile öğe 30 ile doldurulmalıdır .
14. imzalamaksağlayıcı isteyin ve tarih
kalemi 31 ve altındaformu , 33 yılında , madde 33a onun telefon numarasını , fatura isim , adres ve posta kodu gibisağlayıcının NPI sağlamak için ona sor .