Hasta Adı: [Hasta Adı]
Tarih: [Tarih]
Raporu Oluşturan: [İsim]
Erişim Nedeni: [Erişim Nedeni]
Bilgilerin Sağlandığı Tarih: [Bilginin Sağlandığı Tarih]
Sağlanan Bilgilerin Açıklaması: [Sağlanan Bilgilerin Açıklaması]
Yapılan İşlem: [Yapılan İşlem]
Ek Notlar: [Ek Notlar]
Bu raporda sağlanan bilgilerin her türlü kullanımından veya yanlış kullanımından sorumlu olduğumu anlıyorum. Bilgileri gizli tutmayı ve geçerli tüm yasa ve düzenlemelere uymayı kabul ediyorum.
İmza: [İmza]
Tarih: [Tarih]