Bölüm 1:Sigorta İşi
1. Sağlık hizmeti sağlayıcıları için sigortanın temel amacı nedir?
1. Sağlık hizmeti sağlayıcılarını olası yükümlülüklerden korumak.
2. Sigortada risk dağılımı kavramı nedir?
2. Sigorta, riskin mali yükünün birden fazla poliçe sahibine yayılmasına olanak tanır.
Bölüm 2:Sigorta Teminatı Türleri
1. Tıbbi muayenehaneler için sorumluluk sigortası ile mülk sigortası arasındaki farkı kısaca açıklayın.
1. Sorumluluk sigortası, tıbbi ofisin veya çalışanlarının neden olduğu zararlara ilişkin yasal taleplere karşı koruma sağlar. Mülkiyet sigortası, tıbbi ofisin mülküne ve içeriğine verilen fiziksel hasarı kapsar.
2. Sağlık hizmeti sunucuları için genel sorumluluk sigortasının amacı nedir?
2. Genel sorumluluk sigortası, tıbbi ofisin faaliyetlerinden kaynaklanan bedensel yaralanmalar veya maddi hasarlara ilişkin yasal taleplere karşı koruma sağlar.
Bölüm 3:Sağlık Faturalarını ve Sigorta Taleplerini Anlamak
1. "Olağan ve geleneksel ücreti" tanımlayın.
1. Belirli bir coğrafi konumdaki belirli bir hizmet için tipik ve geçerli ücret.
2. Tıbbi prosedürler için ön iznin amacı nedir?
2. Belirli tıbbi işlemler veya hizmetler yapılmadan önce hastanın sigorta şirketinden ön provizyon alınır. Prosedürün kapsamının sağlanmasına yardımcı olur.
3. Sağlık hizmeti sağlayıcıları hastalar için muafiyetlerden ve ortak ödemelerden feragat edebilir mi?
3. Hayır. Muafiyetlerden ve ortak ödemelerden feragat etmek yasa dışıdır ve sigorta dolandırıcılığı teşkil eder.
Bölüm 4:Geri Ödeme Stratejileri ve Yöntemleri
1. PPO'nun (tercih edilen sağlayıcı kuruluşu) amacı nedir?
1. PPO, sağlık hizmeti sağlayıcılarının sözleşmeli ücretlere ve ağlara erişmesine olanak tanıyan bir tür yönetilen bakım planıdır.
2. Medicare ayakta tedavi hizmetlerinin geri ödemesini nasıl hesaplıyor?
2. Medicare, prosedürün becerisine, çalışmasına, uygulama masraflarına ve mesleki sorumluluğa dayalı olarak geri ödemeyi belirlemek için RBRVS'yi (kaynak bazlı göreceli değer ölçeği) kullanır.
Bölüm 5:Ticari Sağlık Sigortası Planları
1. HMO (sağlık bakım organizasyonu) ile PPO (tercih edilen sağlayıcı organizasyonu) arasındaki farkı açıklayın.
1. HMO:Üyelerin sözleşmeli sağlayıcılardan oluşan bir ağ aracılığıyla hizmet aldığı yönetilen bir bakım planı. Tipik olarak özel bakım için birinci basamak hekiminin sevkini gerektirir.
PPO:Sağlayıcı seçiminde daha fazla esneklik sunan ancak daha yüksek maliyet paylaşımı gerektirebilecek yönetilen bir bakım planı.
2. Yüksek indirimli sağlık planı (HDHP) nedir?
2. HDHP, geleneksel planlara göre daha yüksek muafiyete sahip bir sağlık sigortası planıdır ve genellikle sağlık masraflarını karşılamak için bir sağlık tasarruf hesabı (HSA) ile birleştirilir.
Bölüm 6:Devlet Sağlık Sigortası Programları
1. Amerika Birleşik Devletleri'ndeki iki temel devlet sağlık sigortası programı nelerdir?
1. Medicare ve Medicaid
2. Medicare Kısım B'den (sağlık sigortası) genel olarak kimler yararlanabilir?
2. 65 yaş ve üzeri bireyler, bazı genç engelliler ve son dönem böbrek hastalığı olanlar.
Bölüm 7:Talep Başvurusu ve Takibi
1. Talep formu nedir ve temel unsurları nelerdir?
1. Talep formu, sağlık hizmeti sağlayıcıları tarafından sigorta şirketine ödeme talebinde bulunmak için kullanılan bir belgedir. Hasta, sağlanan tıbbi hizmetler ve ücretler hakkında ayrıntıları içerir.
2. Bir sağlık hizmeti sağlayıcısının sigorta şirketine genellikle ne kadar sürede başvuruda bulunması gerekir?
2. Değişir ancak genellikle hizmet tarihinden itibaren 12 ila 18 ay içinde.
Bölüm 8:Reddetmeler ve İtirazlar
1. Hak taleplerinin reddedilmesinin yaygın nedenleri nelerdir?
1. Talep formundaki bilgilerin eksik veya eksik olması, ön provizyon eksikliği, kapsam dışı hizmetler ve hatalı kodlama.
2. Bir sağlık hizmeti sağlayıcısı, reddedilen bir talebe itiraz etmek için hangi adımları atabilir?
2. İddiayı destekleyen belgeleri toplayın, yazılı bir itiraz gönderin, tıbbi gerekliliği gösteren belgeleri sağlayın ve bağımsız bir inceleme talep edin.
Bölüm 9:Sözleşmeleri Anlamak
1. Tıbbi ofisler için sözleşmeler neden önemlidir?
1. Geri ödeme koşullarını ve hem sağlık hizmeti sağlayıcısının hem de sigorta şirketinin sorumluluklarını tanımlarlar.
2. Bir sigorta şirketi ile sağlık hizmeti sunucusu sözleşmesinin temel unsurları nelerdir?
2. Geri ödeme oranları, ağ katılımı, hasta katkı payları ve muafiyetler, talep sunma gereklilikleri ve sözleşme süresi.
Bölüm 10:Risk Yönetimi
1. Bir tıbbi muayenehanede risk yönetiminin amacı nedir?
1. Hastalara, personele ve muayenehaneye yönelik potansiyel riskleri belirlemek ve azaltmak.
2. Sağlık hizmetlerinde bazı yaygın risk yönetimi uygulamaları nelerdir?
2. Hasta güvenliği protokolleri, çalışan eğitimi, HIPAA uyumluluğu, olay raporlama ve doğru belgelerin sürdürülmesi.
Bölüm 11:Sağlık Hizmetinde Dolandırıcılık, İsraf ve Suistimal
1. "Sağlık hizmeti sahtekarlığını" tanımlayın.
1. Sağlanmayan veya tıbbi gerekliliklerle desteklenmeyen hizmetler veya ürünler için ödeme almak amacıyla bilgileri kasıtlı olarak yanlış beyan etmek veya tahrif etmek.
2. Sağlık hizmetleri atıklarının bazı örnekleri nelerdir?
2. Sağlık sistemlerinde gereksiz tıbbi prosedürler, mükerrer hizmetler ve verimsizlikler.
Bölüm 12:Etik Hususlar, Kalite ve Uyumluluk
1.Sağlık hizmetlerinde aydınlatılmış onam kavramını açıklayabilecektir.
1. Hastaya riskler, faydalar, alternatifler ve sonuçlar hakkında tam ve anlaşılır bilgi verildikten sonra bir işlem veya tedavi için hastanın izninin alınması süreci.
2. Sağlık hizmeti sağlayıcıları kalite standartlarına uyumu nasıl sağlayabilirler?
2. Performans izleme, sürekli kalite iyileştirme ve hasta güvenliği girişimleri gibi önlemleri uygulayarak.