. Form Medicaid feragat hizmet veren için ödenecek istediğiniz kişi veya kuruluşlar için kullanılır . Sadece mavi veya siyah mürekkep kullanın . Formu indirmek içinFlorida Alkol kaynak bölümü ve Uyuşturucu Dairesi web sitesini ziyaret edin .
2
kişisel bilgilerinizi sağlayın . Eğer vergi kimlik numarası , fiziksel adresi, iş telefonu numarası , iş e-posta ve iletişim kişinin adı ve numarası , gibi iş yapıyoruziş ya da bireysel , adınıadını dahil etmek gerekir .
3 sen sağlayıcıtürü hakkında soruları yanıtlayın
. Sağlayıcı türü kodu , uygulama türü kodunu , servis kodu kategorisini , özel kodu , lisans bilgileri ve Medicare numarasını girin. Posta yoluyla sağlayıcı el kitapları almak istiyorsanızkutuyu işaretleyin .
4
State talepte istiyorum nasıl . Liste grubu sağlayıcısı numaraları ve etkili tarihleri . Grup sağlayıcı uygulama askıda ise , " evet "kutusunu işaretleyin vegrup adı ve federal vergi kimlik numarasını yazınız .
5.fatura ajan sözleşmesini tamamlayın
. Anlaşma listelenenajan Medicare talepte ve sizin adınıza takip etmesine izin vermek için yetkilendirme . Fatura ajanın adı, kuruluşu numarası ve tam adresi .
6
elektronik ödeme almak istiyorum olsun ya da olmasın seçin sağlayın . Çoğu durumda , paranız kontrol aktarılır veya tasarruf elektronik hesap edilir . Bu yöntemi seçmek isterseniz , hesap bilgilerinizi vermeniz . Değilse ,elektronik fon transferi anlaşması istisna isteği tamamlamak .
7.
sahibi veya operatör hakkında sorulara cevap . Isim, unvan ,iş , Sosyal Güvenlik numarası , ruhsat numarası ve yüzde sahibi ile ilişkisini içermektedir . Ayrıca böyle bir suç mahkum edilmiş olsun veya olmasın gibi arka plan sorular sorulur .
8.uygulamasını imzalama
. Sensağlayıcı şartları kabul etmek gerekir .
9.
ACS Devlet Healthcare Provider Kayıt PO tamamlanan uygulama gönder Box 7070 Tallahassee , FL 32314-7070 .