Tıbbi zorunluluk kriterleri bakımtıbbi gerekliliğini belirlemek için sağlık uzmanları tarafından kullanılan kurallar kümesidir . Sigorta şirketleri bakım onaylamak veya reddetmek için kararlar için bir temel olarak bu yönergeleri kullanın . Kuralları klinisyenler hastanede kalır ve prosedürleri , testleri , tedavi ve diğer bakım uygunluğu uzunluğu hakkında kararlar vermenize yardımcı . Bazı sağlık sigorta şirketleri kendi kriterlerini kurmak ederken, diğerleri gibi Milliman Bakım Rehberi ve InterQual gibi mevcut kriterleri kullanabilirsiniz . Tüm kriterleri klinik , kanıta dayalı gözden ve her yıl güncellenen ve iyice araştırılmış vardır .
Kriterleri Kullanımı
Sağlık sigorta şirketleri hakkında kararlar , öneriler yapmak için bakım kriterleri araçlarını kullanın sınırlamalar ve tedavi seçenekleri . Rutin bakım tipik inceleme gerekmez iken , hizmetler ve hastaneler kalır öncesi yetkilendirme istekleri tıbbi gereklilik için gözden geçirilir . Sağlayıcıları inceleme içinsigorta şirketi için yetkilendirme için bir isteği göndermeniz gerekir . Isteği tıbbi gereklilik karşılar veameliyat onaylamak veya reddi için bir karar yaparsasigorta şirketi belirler . Bir üyesi hastaneye olduğunda Ayrıca ,hastane personeli kişilerisigorta şirketi sürekli kalmak için yetki alması . Bakım tıbbi gerekliliği gözden vesigorta şirketi varsa , onaylanmış olmalıdır kaç gün karar verir .
Değerlendirme Süreci
hemşireler gibi sağlık çalışanları , doktorlar , sosyal hizmet uzmanları ve diğer klinisyenler tam bakım yorumları ve öneriler yapmak . Onlar sağlayıcılar tarafından sunulantedavi planları gözden geçirmek ve onların kararlarını yönlendirmek için tıbbi zorunluluk kriterlerine bunları karşılaştırmak . Kriterler genellikle kolay görüntüleme ve seçim içinsigorta şirketin yazılım programları ile entegre edilmiştir . Gözden bakımuygunluğunu belirlemek için ölçütleri gözden ve seçmek içinsisteme programlanmış bir kriter kontrol listesi , kullanır . Bu onaylar ve Valilikten kolay belgeler sağlar .
Çekici Reddi
Tüm sağlık sigortası planları hizmet veya bakım reddine itiraz hakkı sunuyoruz . Sağlık planı üyesi , kuruluşu veya üyenin temsilcisi bir itiraz olabilir . Sağlık planları itiraz en az bir seviye sunan ve birçok yorumcular gibi olmayan sağlık planı çalışanları kullanarak , harici bir nihai düzeyi dahil olmak üzere üçe kadar sunuyoruz . Bir itiraz başlatmak için ,appealersağlık planı çağrı veya bir itiraz inceleme için yazılı bir talep göndermeniz gerekir. Orijinal kararları önceden hiçbir girdi oldu yorumcular sonraki her gözden geçirmelidir .