göster
Sağlayıcı fatura adresi
Hasta co - ödeme bilgileri
Dengesi
1500 formu. Kutusunda 1 , uygun sağlık sigortası ( Medicare , Medicaid , Champus , ChampVa , Grup Sağlık Planı veya FECA Black Lung ) seçin . Hastanın adı, doğum tarihi, cinsiyet , ikamet adresi ,sigortalı , grup ya da poliçe numarası , sigorta planı , istihdam durumu ve işveren bilgi ve medeni durumuna ilişkiye girmek . Hasta tam ya da yarı - zamanlı öğrenci iseilgili kutuyu işaretleyin . Hastanın tıbbi durumu bir istihdam, otomobil , veya kazasonucu ise Evet veya Hayır edin . Ayrıcakaza gerçekleşti hangi .Hasta başka bir kişinin altında kapsama varsa
2
sigortalı bilgilerini girindurumunu listeler . Busigortalının kimlik numarası , ikamet adresi , poliçe numarasını ya da Federal İşçi Tazminat Yasası ( FECA ) numarası , doğum ve cinsiyet tarihini içerir . Sigorta bir okul aracılığıyla iseişveren adı veya okul adını girin ,sigorta planı veya program adı . Sigortalı başka bir sağlık yararı planı varsa, evet ya kontrol ya da hayır .
3
tarih de dahil olmak üzerehastanın veya yetkili kişinin imza edinmek .
4.
girin hastanınhastalık veya yaralanma nedeniyle hastaneye tarihlerini içeren , çalışamayacak durumda iken Tarihleri . Hasta bir dış laboratuvarı ziyaret etti ve herhangi bir ücret eklerseniz evet ya da hayır ya da kontrol edin. Hasta Medicaid kullandıysanız ,Medicaid resubmission kodu , orijinal referans numarası ve önceden yetki numarasını girin. Önceki tıbbi yetkilendirilmesine ilişkin bilgi almak içinsigorta kartı üzerindekitelefon numarasını arayın .
5
Girdi hastalık veya yaralanmabaşlangıcı tarihini , hem de önceden veya benzer belirtilertarihini . Hekimin kimlik numarası dahilyönlendiren doktorun adını listeleyin .
6.
uygun tanı kodları girmek için ICD9 tıbbi kodlama kitabına bakınız .
7.
hekim girin hastanın hesap numarası ile birlikte federal vergi kimlik numarası veya sosyal güvenlik numarası . " Atama Kabul " kutusuna evet kontrol edin ya da hayır .
8.
sağlık hizmetleri ,hasta ve nedeniyle dengesi tarafından ödenen miktar içintoplam ücret girin. Nedeniyledenge genelliklehastanın eş - ödemedir . Sigorta şirketitıbbi faturası yüzde 80 öder Örneğin ,hastanın yüzde 20 ortak ödeme vardır .
9.
tedavi eden hekim veya bakım verenintarihli imza edinmek . Hizmeti sunmak için kullanılansağlık tesisininadı ve adresi girin . Hekim veya sağlık sağlayıcının fatura adı, adresi ve telefon numarasını içerir . Siz " AYNI "tesis adres ve fatura adresinizaynı ise .
Koyabilirsiniz