hastanın sübjektif bilgi için dinleyin. Bu bilgiler nehasta devletler ya da nasıl onun sorun ya da şikayet açıklanır . Örneğin, bir hasta devletler , "Ben göğüs ağrısı yaşıyorum ve ben uyurken o başladı. " Subjektif dokümantasyon gerçekler tarafından desteklenmiyor ve yoruma açık olabilir .
2
objektif bilgi için bak . Bu tür bilgiler görülmektedir nekuruluşu gördüğü ya da ne olduğunu. Örneğin : "Hastanın deri çok , soluk serin ve nemli . " Amaç dokümantasyon bakım bir doktor tanı ve planını destekler.
3
bir değerlendirme tamamlayın . Bir değerlendirme vücudun bir veya birçok alanda bir değerlendirmesidir. Dokümantasyon öznel ve nesnel bilgilerin bir arada içerebilir . Değerlendirme tamamlandıktan sonra , sağlayıcılarıhastanın bulguları ve ifadeleri belgelemek gerekir . Bu belgelerin bir örnek olacağını , " bölge palpe edildiğinde yüzünü buruşturdu üst karın ve hastada morarma Kaydetti . "
4
tedavi planlayabilir veya sağlanacak bakım. Belgelerin Bu alantıbbi sağlayıcının rolüne bağlı olarak değişecektir . Örneğin, bir doktor ,sipariş testler hakkında yazmak ilaçlar , tedavi ve sonraki tarihlerde devam takip bakım emretti olacaktır . Hemşireler mesaisine bakımplanı üzerinde belge olabilir . Bu yürüyüş ve soyunma değişiklikleri içerebilir . Paraşüt tarafından sağlanan bakımın Dokümantasyonsahnesinde veambulansınarkasında sağlandı özen göstermek olacaktır .
TABLOSU Format
5
hastanın baş şikayetini yazın . Örnekler öksürük , göğüs ağrısı , nefes darlığı veya boğaz içerebilir . Buziyaret içinnedenidir .
6.
hastanın tıbbi geçmişi edinin . Bir öykü uzun yıllar önce , önceki ameliyatları veya hastaneye yatma içerebilir . Son olaylar da bir tıp tarihinin bir parçasıdır. Bir örnek , iki gün bir ofis ziyareti öncesinde boğaz ağrısı ile bir ateş olan bir hastanın ifadesi olacaktır . Bir hastanın tıbbi geçmişi iyi bir dokümantasyon , gelecekteki kararlar için diğer sağlayıcıları ve rehberlik için bir zaman çizelgesi sağlar .
7.
hastanın alerji ne olduğunu öğrenin . Açıkça ve sık sık bu belge emin olun . Bu
8
Listesi ne tedavilerhastanın almış .Hastanın güvenliği için alerjik reaksiyonlara neden ne ilaçlar veya maddeler bilmek önemlidir ve ne onların yanıt oldu . Tedaviler ve ilaçlar içinhastanın tepkisini belgeleyen bakımçalışma planı veya sağlamak için çok önemlidir . Bu iletişim bir doktor emir rehberlik ve takip bakım da yardımcı olur .
9.
Belgehastanın başka bir bölüm , tesis veya sağlayıcıya transfer olsaydı . Bu hasta aktarıldı neden belge önemlidir. Bu onun daha iyi kazanılmış çünkü Tıbbi /Cerrahi Birimine Yoğun Bakım Ünitesinde aktarılıyorhasta gibi basit olabilir . Bazı durumlarda, bir hasta için özel cihaz ve cerrah ile farklı bir tesise aktarılır .