Kişisel Bilgiler :
- İsim
- Doğum tarihi
- Seks
- Adres
- İletişim bilgileri
- Acil durum iletişim bilgileri
- Sigorta bilgileri
Tıp Geçmişi :
- Geçmiş hastalıklar veya durumlar
- Ameliyatlar veya prosedürler
- Hastaneye yatışlar
- Alınan ilaçlar (mevcut ve geçmiş)
- İlaçlara veya maddelere karşı alerjiler veya olumsuz reaksiyonlar
- Aşılama geçmişi
- Ailenin tıbbi geçmişi
Hayati Belirtiler :
- Tansiyon
- Kalp atış hızı
- Solunum hızı
- Sıcaklık
- Boy ve kilo
Fizik Muayene Bulguları :
- Genel görünüm ve sağlık
- Cilt durumu
- Nörolojik durum
- Kardiyovasküler değerlendirme
- Solunum değerlendirmesi
- Gastrointestinal değerlendirme
- Kas-iskelet sistemi değerlendirmesi
Laboratuvar Test Sonuçları :
- Kan testleri
- İdrar analizi
- Görüntüleme çalışmaları (X-ışınları, MRI, CT taramaları vb.)
- Patoloji raporları
- Genetik test sonuçları
Tedavi Planları ve İlerleme Notları :
- Teşhis
- Reçete edilen tedavi (ilaçlar, terapiler, prosedürler)
- Tedaviye yanıt
- Takip randevuları veya öneriler
- Sağlık profesyonelleri (doktorlar, hemşireler, uzmanlar vb.) ile yapılan görüşmelerden elde edilen ilerleme notları
İstişare Raporları ve Uzman Notları :
- Hasta, uzmanlara başvurmuş veya uzman muayenesinden geçmişse, bunların rapor ve notları tıbbi kayıtlara dahil edilebilir.
Tahliye Özetleri ve Raporları :
- Kişinin hastane veya sağlık kuruluşundan taburcu olması halinde, hastaneye yatış nedeni, kaldığı süre boyunca uygulanan tedavi ve taburculuk talimatları hakkında bilgi veren taburculuk özeti yer alabilir.
Onay Formları :
- Çeşitli prosedürler veya tedaviler için alınan bilgilendirilmiş onam kayıtları.
Hastaların tıbbi kayıtların gizli olduğunu ve gizlilik yasa ve yönetmelikleriyle korunduğunu anlaması önemlidir. Tıbbi kayıtlara erişim genellikle hastanın bakımıyla ilgilenen yetkili sağlık hizmeti sağlayıcılarıyla sınırlıdır.