Komple bölümler 1-3 , 5 ve 8 ,
hasta hakkında bilgi . Sadece siyah mürekkeple yazın veyacevapları yazın. Komple bölümler 4 , 6 , 7 ve 11hasta da diğer sigorta kapsamında olup olmadığını . Varsa , bu bölümlerdesorulara yanıt . Komple Bölüm 9 Medigap kapsama varsa . Eğer değilse , bu alanı boş bırakın . Iddia , bir kaza ya da yaralanma nedeniyle ise 10. Bölüm ,uygulanabilir kutusunu seçin . Hasta işaret bölümleri 12 ve 13 , ve tarih .
2
Bölüm 15 var boş bırakılabilir . Komple Bölüm 16hasta nedeniylehastalık , kaza veya tedavi için iş dışında ise . Bölüm 17tedavi siparişsağlık kuruluşuismi ve Milli Sağlayıcı Tanımlayıcı ( NPI ) numaranızı yazın . Iddia hastaneye ilgilidir zaman Bölüm 18 kullanılır . Varsa bu bölümü tamamlayın. Komple Bölüm 20 dışında laboratuar çalışmasıistem dahil ise .
3
Bölüm 21birincil ve ikincil tanı içinICD - 9 - CM kodunu girin . Tıbbi kodlama bazı bilgi bu bölüm için gereklidir . Bölüm 22 boş bırakılmalıdır . Önceden izinprosedürü için gerekli ise , Bölüm 2311 haneli izin kod yazmak .
4.geçerli bilgi Bölüm 24beyaz kutularını tamamlayın
. Pembe gölgeli bölümde ,Evrensel Ürün Numarasını veya herhangi bir ilaç ya da diğer tek kullanımlık tıbbi malzemeler içinNDC bilgileri girin . Sağlayıcının Vergi numarası veya İşveren Kimlik numarası ile komple Bölüm 25 . Sağlayıcı Medicare yararları atamasını kabul ederse ,
5
Bölüm 28 hizmet için borçlumiktarı yazın . Bölüm 27 doldurun vemiktarı zaten Bölüm 29 ödedi. Bu alan gerekli değildir, her ne kadar Bölüm 30 , bağlıdenge içindir. Sağlayıcısının temsilcisi Bölüm 31 ve 32 tamamlamak gerekir . Iletişim bilgileri ile komple Bölüm 33 dışında bir fatura ajans kullanılması durumunda .