Tıbbi dokümantasyonhastanın adını veservis sağlandıtarihini içermelidir . Hastanın semptomları , hayati vehastanındoktorun gözlemleri bir özeti debelgelere içine bunu yapmak gerekir . Bir tanı sağlandı ne tür hizmet anlamına özel bir kod yanı sıra sağlanır.
Gizlilik
tıbbi dokümantasyon biterbilgiler gizlidir ve HIPAA ,ABD Sağlık Sigortası Taşınabilirlik ve Sorumluluk Yasası ile korunmaktadır . Bu başka bir varlık için kendi bilgilerini serbest bırakmak içinhastadanyetkisi olmadan hasta belgelerine yanlış veya ifşa federal bir suçtur . Tıbbi dokümantasyon sert biçimde veya elektronik olan tıbbi listelerinde yer almaktadır .
Tıbbi dokümantasyon doğrudoktor ilehastanın oturumu tanımlamak gerekir
Uyarı . Sağlanan hizmetler hakkında yanlış veya eksik bilgi içeren dokümantasyon dolandırıcılık olarak kabul edilir , ve mali cezalara neden olabilir , tıbbi lisans ve uygulama, ya da hapis cezasıkaybı .