x yanındakisigortakutusuna size kutusunda 1 fatura edilecektir .
2
kutu 1apoliçe sahibi içinsigorta kimlik numarasını girin . .Poliçe sahibi ismisigortası kartı üzerinde
3
Türü adları bu şekildekişidir : . Soyadı, adı
4
girin kutusunda 9 başka poliçe bilgileri . hasta bir ebeveyn, eş ya da kendisi ikincil kapsama olabilir . Ikincil politika sahibinin bilgileri ile 9d ile tam kutuları 9a . Hiçbir ikincil sigorta varsa , bu kısmı boş bırakın .
5
iddia kaza ile ilgili ise, evet veya hayır seçmek için 10. bölümdekikutulara bir x yazın . Hastanın iddiası bağlı kaza değilse , " Hayır" tüm seçenekler için seçin.
6
sürecehastanınrıza imzaladı gibi , kutuları 12 ve 13 , dosyada SOF veya imza girin Eğer fatura edilirsigorta şirketi ile onun bilgi paylaşmak için oluşturur. Sen denetlenmektedirhalindeimzaların kanıt sunmak gerekiyor .
7.
,hasta hasta oldukaza veyatarihtarihini girin kutusuna 14 . Box 14 ihtiyaçları için hastalık veya yaralanmahastanın almış .sigorta şirketihasta kutusunda 14 belirtilenhastalık ile hasta olmuştu bilmeniz gerekiyorsa
8
kutusunu 15 doldurunhizmetleri ile ilgilidir yalnızca tamamlanacak .
9.
hasta kutusuna 16 işsiz olacak tarihler " gelen ve " Enter .formunun bu bölümü Workman Tazminat iddiaları için .
10 < p > kutusunda 17hastayı sevkdoktora girin . Box 17adoktor UPIN , veya Benzersiz Sağlayıcı Tanımlayıcısı'nın olduğunu. Kutu 17bUlusal Sağlayıcı tanımlayıcısı'altında veya NPI için ayrılmıştır .
11. laboratuarları ofis dışında yapılır ve kutu 20 ödemesinde gerekenmiktarını gösterir olsaydı " Evet" i seçin
. < Br > Sayfa 12 kutusunun 21 .hekim tanı bilgileri gösterir , ancak ICD - 9 kodu kitaptakodları aramak gerekebilir .
13 dört tanı kodları girin
Medicaid fatura iseniz kutusunda 22 bilgi girin . Referans numaraları Medicaid tarafından sağlanacaktır . Kutusunda 23 herhangi bir yetkilendirme numaralarını girin
14
. , Bir hizmet veya ürün önceden izin gerektirir ise ,sigorta şirketi tebliğ edilmiş gerekir ve bir ile sağlayacak izin numarası ise onaylanmış .
15kutu 24a altındakialanlardahasta alınan hizmet veya ürün Tarihleri " gelen ve " Enter
.
16yer arasında girin
kutu 24b altında hizmet. Her hizmet yeri iki haneli bir sayı ile temsil edilmektedir .Hizmeti hiçbir kutu 24c altında .
< Br için evet ya da bir N Y yazarak acil olsaydı
17
belirtiniz > 18 kutu 24d de (American Medical Association göre Cari Usul Terminolojisi )CPT , girin
. Eğer hastaya sağlananürün veya hizmet içinCPT koduna bakın . Gibi vücudun sağ tarafı için yapılan işlemler gibiCPT kodu için herhangi bir değiştiriciler , içerir. Düzenleyicilerin bir listesi CPT kodu kitapta dahil edilmelidir .
19.prosedür kodu ilgilidir size kutuda 21 listelenentanı belirtmek için bir kutu altında 1 , 2 , 3 veya 4 24E girin
.
20. kutusuna 24f olarakhizmet veya işlem içinücretleri girin
. Kutu 24g altında hizmet veya ürünmiktarı girin . 24J kutu atlama ,ürün veya hizmet sağlayıcının NPI numarasını girin .
21fatura sağlayıcınınvergi kimlik girin ve kutu 25 EIN'ye seçin
. Kendiniz için bir referansa ihtiyacınız olmadıkça kutusu 26 atla .
22.
Her zaman kutusunda 27 için görevi kabul etmek " evet " seçeneğini
23 Eğer kutuda 28 için fatura edilir, toplam ücretleri girin
. ; ödenmiş herhangi bir masraf kutuda 29 listelenir vekalan toplam 30 kutusundan listelenir .
24
adını ve adresini girin kutusunda 31hekim veya sağlayıcı işareti var hasta kutusunda 32 hizmet veya ürün alınan ve kutu 32aNPI içerir . Kutusuna 33iddiasını gönderereksağlayıcı veya tesis girin ve kutu 33aNPI içerir .