Bir HCFA Formu Doldur nasıl

Medicare ve ticari sigortacılar tarafından kullanılan iki temel standart iddialar biçimleri vardır; CMS 1500 veUB - 04 . Kez HCFA formları denilen bu formlar , sağlık hizmetleri için ödeme almak için doktorlar , tesisleri, hastaneler ve bireyler tarafından kullanılmaktadır . UB - 04 yataklı yatış , evde sağlık ve bakım tesisi hizmetler için kullanılır iseCMS 1500 öncelikle ofis ziyaretleri için kullanılır . Her form ödeme için kabul edilmesi için bazı standart bilgileri gerektirir . Talep formlarısigortacıya elektronik veya basılı kopya ile teslim edilebilir . Talimatlar CMS -1500 Talimatları 1 hastanın kapsamı , hastanın kimlik numarası ve hasta adı , adres , şehir, eyalet ve posta kodu vetürü ileformunu doldurun

. Gerekli olan diğer bilgiler Doğum hasta tarihi , medeni durum ve hasta için istenenhizmet istihdamları veya kaza ile ilgili olup olmadığı .
2.

sigortalı birincil ve ikincil sigorta hakkındabölümlerde doldurun içerir kapsama . Hat 12hastanın imzasını ister. Hastanın imzası bu blokta , giriş " Signature on File " elde edilemezse .
3

atıfta sağlayıcı veya başka bir kaynak varsa adını girin . Içeren standart sanayi tanı kodları hat 21 girilir . Birçok sağlık planları hizmetleri için önceden izin gerektirir ve bu bilgiler biliniyorsa , bu hattı 23 girilebilir .
4

Komple bölüm 24 , : hizmetleri acil , işlem kodları , sağlayıcı ücretleri , gün sayısı veya birimleri varsa ve sağlayıcı kimliği hale edildi olsun veya olmasın , hizmet, hizmet yeri , tarihleri. Bu bilgiler hat 24 üzerinde girilen kodları Hizmetler 21 hattı girilenbilgiler ile ilişkili olmalıdır standart ve kodları standart var .
5

sağlayıcının federal vergi kimlik numarası , hattan toplam ücretleri ileson bölümlerde doldurun 24 , diğer sigorta ödenen miktarı ve Medicaid veyaiddia gönderiliyorsağlık planından dolayıdenge , adres sunulan hizmetler ve fatura sağlayıcının adı, adresi , telefon numarası ve kimlik numarası .
edildi UB - 04 Talimatları 6fatura sağlayıcının adı, adresi , telefon numarası ve ödeme için adı ve adresi .
7.

Girdihasta kontrol numarası ileformunu doldurun

. Bu gerekli alanhastane tarafındanhastaya atanmış bir hastanın benzersiz bir kimliktir .
8.

4.satıra tasarı türü içinüç haneli kodu girin . Bu alan olduğu gibi , bir iddia işlemek için gereklidir hattı 6 , hangi gelen - yoluyla fatura ediliyorkabul veya konaklama tarihleri.
9.

Girdihastanın adı, doğum tarihi , başvuru tarih ve saati verilen hizmetler , ziyarette , sevk kaynağı türüdür, ve deşarj durumu . Böyle bir durum kodları , olay kodları gibi diğer alanlar , değer kodları yalnızca gerekli olaniddiaları varsa .
10. satırda 42uygun dört haneli gelir kodunuzu girin . Ayaktan iddialar 43and 44 olan hat için

gereklidir . Geri kalan bölümleri tamamlayın : tarih tasarı oluşturuldu, hizmetleri , toplam ücretleri ve örtülü olmayan ücretleri ( isteğe bağlı) birimleri

.