göster
.
onlartesis ile ilgili olarak
2 F78 için kutuları F75 uygun yanıtları girin
. Kutu F75 birincil sigorta mükellefi olarak sigortam vartesisin içinde yaşayanların sayısı içindir . Kutu F76 birincil mükellefi olarak Medicaid sahip sakinlerininsayısı içindir . Kutu F77 Medicare veya Medicaid ya da yoksa hastasayısı içindir . Kutu F78 F75 F76 ve F77 artı eşit olmalıdır sakinlerinintoplam sayısı içindir .
3
hastanın ilgisi var F93 sorular F79 için yanıtları doldurun günlük yaşam ( ADL ) kendi faaliyetlerini gerçekleştirmek için yeteneği. ADLs banyo , giyinme , beslenme, yürüyüş vetuvalet kullanmayı içerir.
4.
hastanın tuvalet kullanımı ve idrar kaçırma ile ilgili F99 sorular F94 cevap .
5.
yanıt hastanın hareketliliği ve bu yürüyüşe, baston ve tekerlekli sandalye gibi ayaktan yardımcılarından kullanımı hakkında spesifik detayları ile ilgili F107 sorular F100 .
6hastanın mevcut ruhsal durumuna ilişkin F114 için soruları F108 Cevap
.
7hastanın ciltbütünlüğü hakkında F118 sorular F115 içinuygun cevapları girin
.
8.
hasta gerektiren herhangi bir özel bakım ile ilgili F132 , F119 sorular yanıt .
9.
hastanın mevcut ilaçlar hakkında F139 için F133 doldurun .
10 diğer özel hasta özellikleri ile ilgili , F145 için , F140kalan soruları yanıtlayın
. F146 , F147 ve F148 boş bırakın .
11.iddiaları gönderimler ödeme için CMS 672 Gönder
hastanın sigorta şirketi tarafından verilen adrese . Bu elektronik ortamda veya posta ile yapılabilir .