Komple Kutu 1a
. Kutu 3 doğum ve seks onun tarihi ile birlikte Box 2hastanın adını koyun .
2
Box 4sigortalı adını koyun . Box 5 , hastanın adresini girin . . Box 7sigortalı adresini girin .
3
doğru seçeneği işaretleyerek Box 8hastanın medeni durumunu girin Box 6hasta içindoğru ilişki işaretlemek . Kutu 9 diğer sigorta bilgileri için ayrılmıştır . Hastanın durumuyla ilgili bilgi verirkutu , gibi, istihdam ya da kaza ile ilgili değildir.
4.
sigortalının poliçe grup numarası , doğum tarihi, cinsiyet tarihini ekle sanki kontrol Kutu 10 kullanın , . işveren adı ve 11 numaralı kutuda planı adı Ayrıca ,onay kutusunu " evet " başka bir sağlık sigortası planı ise ; aksi halde , " hayır . " kontrol Hcfa 1500arkasını okuyun ve bunları talep edenlere tıbbi kayıtları sağlamak isterseniz Box 12 imzalamak .
5
ifade " Dosya üzerinde İmza " ya Box 13 " SOF " Enter . Box 14hastalığın tarihi veya ilk belirtiler ne zaman oluştu gerektirir . Komple Kutular 15 ve 16hastaaynı hastalık için daha önce ele alındığı takdirde .
6
Box 17hekimin adını koyun . Varsa ,hasta girdi vehastaneyi terktarihlerini gir 18 kutu . kutu 19 atla ve Box 20 laboratuvarın içindoğru kutuyu işaretleyin.
7.
Box 21tanı kodları girin . kadar dört kodlarına HastalığıUluslararası sınıflandırması ( ICD aşağıdaki girilebilir ) kılavuzu. Iddiası Medicaid resubmission ise sadece Box 22 tamamlayın . Box 23 Eğer varsa bir ön provizyon numarası için ayrılmıştır .
8.
Komple Kutu 24 veCari Usul Terminolojisi ( CPT )Amerikan Tıp Birliği tarafından sağlanan kodları girmektir . Çeşitli kodlar her biri için en az bir tanı ile izin verilir .
9.
Box 25hekimin vergi kimlik numarasını girin .Hastanın hesap numarası Box 26 gereklidir .Hekimtarafından ödenecek için sigorta şirketi , Box 27 kontrol edilmelidir " evet . " 30 ile 28CPT kodları içintoplam ücretleri Kutu .
10tarihiyle birlikte Box 31hekim imza yerleştirin
. Box 32tesisin adresi gerektirir . Box 33fatura tesisin bilgiler yerleştirin .