- Ad Soyad
- Doğum tarihi
- Cinsiyet
- Ağırlık (kilogram cinsinden)
- Yükseklik (santimetre cinsinden)
- Kan grubu (ABO ve Rh)
- Tansiyon
- Nabız
- Sıcaklık
Tıp Geçmişi
- Mevcut tıbbi durumlar
- Geçmiş tıbbi durumlar
- Ameliyatlar
- Transfüzyonlar
- İlaçlar
- Alerjiler
Seyahat Geçmişi
- Sıtmanın veya sivrisineklerin yol açtığı diğer hastalıkların yaygın olduğu ülkelere yakın zamanda yapılan seyahatler
Diğer Bilgiler
- Kan alma nedeni
- İhtiyaç duyulan kan ürününün türü (ör. tam kan, kırmızı kan hücreleri, plazma)
- İhtiyaç duyulan kan ürünü miktarı
- Kan alınması talimatını veren doktorun adı ve iletişim bilgileri