. Hasta veyahasta adınaformu doldurarak yetkili kişi olarak,üst kutuları 1 ve 1a tamamlamak gerekmez . Bu bölüm, tıbbi taşıyıcı bilgi içindir. Sigortalınınsigortalı kişinin adını ,sigortalı kişinin adres bilgilerini vehastanın ilişkisini yazarakformu doldurmaya devam - . Farklı ise
2
hastanın durumunu Tedarik olup olmadığını ve onların durumu bir iş kazası , oto kaza veya kaza diğer bazı tip oldu . Bu türpolitika grubu veya FECA numarası , doğum tarihi , cinsiyet , ve işverenin adı veya okul adı olaraksigortalı kişinin bilgi verin . Sigortalı kişi herhangi bir başka planı faydaları olup olmadığınısigorta planı adını yazın ve . Herkestenhasta için sigorta temingerekli bilgileri
3.
Yeri. Sigorta planı adını , işverenin adı veya okul adı , poliçe numarası , doğum ve cinsiyet tarihini içerir. Imzalama vehasta ya da yetkili kişi ya olarakimza satırı tarihleyerekformu doldurarak bitirmek . Ayrıcasigortalı kişiformunu imzalamak . Hastaya verilen tıbbi bilgileri ve prosedürleri açıklayanformunalthekim tarafından tamamlanmış olacak .