formdakiilk 13 kutuları hasta ve sigortalı bilgi isteyin . İlk kutu kendi sigortası içinuygun kutuyu kontrol etmek içinhastanın sorar . Hastanın sağlık sigortası açıksa ,hasta o kutunun içinde bir "X " yerleştirmeniz gerekir . Kutu 2, 3, 5 ve 8hasta için bulunmaktadır. Hastanın adı , doğum tarihi veuygun kutulara adresi yazınız. Box 8 ,hasta , evli bekar , çalışan veya diğer olup olmadığını kontrol edin. Hasta eşin veya işveren sigorta planı ya da üzerinde ise Kutuları 4 , 6 ve 7 doldurulmalıdır . Sigorta planı (eş veyaişveren ) sahibidir" sigortalı " denir. Uygun kutularasigortalı bilgilerini sağlayın . Kutu 9 farklı bir isimle gitmek sigortalı için ayrılmıştır ; uygunsa o kutuyu doldurun. Kutu 10 onun durumununnedenini açıklamak içinhastanın sorar ; uygun kutuyu işaretleyin. Kutu 11sigortalı grup veya sözleşme numarasını sorar . Buhastanın sigorta kartında bulunabilir . Kutular 12 ve 13 imza gerektiren
Eşyalar 14-33 : . Hekim ve Sağlık Hizmetleri Bilgi
hcfa 1500ikinci yarısıhastanın hekim tarafından doldurulmalıdır veya sağlık kuruluşu . Onlar uygun boşlukları doldurun böylece hastaların hekim veya sağlık kuruluşu HCFA 1500 getirmek gerekir . Formun bu bölümdekibilgiler tanı kodlama vetıbbi prosedürler içinmasraflar dahil olmak üzere,hastanın durumu hakkında özel bilgiler gerektirir . Bu sadece doğrutedavi hekim veya sağlık kuruluşu tarafından rapor edilebilir bilgidir. Hastalar kendileri tarafındanformun bu bölümü doldurun olmamalıdır ; düzgün dolduran değil formları işleme olabilir vehastanın geri ödemedoğru miktarda alamayabilir .