göster
Kutu 1a . Box 2 , sonra onun soyadı, ad , orta ilk girin . Form CMS -1500 iddialar üzerine virgül kullanmayın . Sekiz haneli ( MMDDCCYY ) olarakhastanın doğum tarihi tamamlayın veuygun cinsiyet onay kutusunu işaretleyin . Box 5 ,hastanın posta adresi ve telefon numarasını girin . Box 8 , hastanın medeni durum ve istihdam içindoğru kutuyu seçin .
2.
hasta da diğer sigorta kapsamında ise ,Box 4 sigortalınınadını listeleyin . Hastasigortalı ise , " AYNI . " Girin Bu iddiahasta içinbirincil iddia olacaksa , Kutular 4 , 6 ve 7 boş bırakın. Kutu 4 tam Kutuları 6 , 7 ve 11 de tamamlanır. Kutu 9 iddiaların sadece küçük bir yüzdesi için geçerlidir ve Medigap kapsama mevcut sürece kullanılmayacaktır . Iddia , bir kaza ya da yaralanma nedeniyle ise Box 10 , seçin .
3
Kutuları 12 ve 13hasta veya onun temsilcisinin imzası alanlardır. Bu alan "dosyasına " ibaresi için uygun olansürümü dosyada da varsa . Onlar da MMDDCCYY biçiminde altı ya da sekiz haneli tarihleri tarihli olmalıdır . Hastalıkbaşlangıcı veya Box 14kazatarihinitarihini girin . Kutu 15 şu anda en iddiaları üzerinde kullanılmaz . Hastanın nedeniyle onu hastalık veya kaza , tam Box 16 iş yapamıyorsanız . Box 17 ,yönlendiren veya sipariş sağlık sağlayıcınınadını girin . Kutu 17b . , Onun Ulusal Sağlayıcı tanıtıcı numarası ya da NPI girin. Kutu 17a artık kullanılmamaktadır . Iddiası yatış ilgili ise Kutu 18 tamamlayın . Kutu 19iddia rutin ayak bakımı için ne zaman tamamlanacak . Kutu 20 dışında laboratuvar çalışmaları ile ilgilidir . Dışında laboratuar çalışması yapılmıştır ise ,tutarı girin. Birincil tanı içinICD - 9 - CM kod tüm harfleri ve sayıları girerek Komple Kutu 21 . Ondalık noktaları kullanılabilir değildir. Çizgiler , 2, 3 ve 4'de ikincil tanı girin. Box 22 kullanılmaz ve boş bırakılmalıdır . Önceden izinprosedürü için gerekli ise Box 2311 basamaklı tedavi yetki numaranızı yazın .
4
Box 24 ,gölgeli alan vebeyaz alan zorunlu alanlar olabilir de . Tek kullanımlık tıbbi malzemeler için fatura varsa , 24agölgeli alandaEvrensel Ürün Numaranızı giriniz. Hekim uygulanan ilaçlar için fatura varsa , 24a ve 24d degölgeli alandaNDC bilgi yazmak . Kutuları 24agölgesiz porsiyonlarda - . B . ve d . - . Gtarih , yer , CMK , tanı kodu , hizmet için ücret veuygun alanlara verilen miktarda doldurun. Kutu 24c . artık kullanılmamaktadır . Varsa , Kutu 24 saat Erken Periyodik Eleme veya Aile Planlaması işaretleyin . Kutu 24J servis sağlayıcınızın NPI girin .
5
Box 25sağlayıcının Vergi Kimlik numarasını giriniz . Form CMS -1500 döndürülürdosyaları bulma yardımcı olmak amacıyla Box 26 hastanın tıbbi kayıt numarasını yazın . Sağlık hizmet sağlayıcı Box 27 Medicare faydaları atama kabul olmadığını göstermek içinblok kontrol edin . Komple Kutular tüm hizmetler , ödenen miktar , nedeniyle dengesi içintam dolar miktarı ile 28-30 . Box 31sağlayıcısı veya temsilcisi tarafından imzalanmış ve tarih atılmalıdır . Box 32sağlayıcının isim, adres , şehir, eyalet , posta kodu , telefon numarası ve NPI yazın . Box 33 ,fatura sağlayıcının adresi telefon numarası ve NPI doldurmak eğerservis sağlayıcının .
Farklı