CMS - 1500 başvuru formuMilli Tekdüzen İddiası Komitesi veya NUCC tarafından yapılmaktadır . US Government Printing Office , alan veya herhangi bir büro malzemeleri mağazasında yerel bir baskı şirketiformu satın . CMS - 1500 başvuru formu ihtiyaçlarınız veya yazıcı tipine bağlı olarak , birçok yapılandırmaları mevcuttur . 08-05 tarihliCMS - 1500 başvuru formu , en yeni sürümünü kullanın . Bu sürüm 29 Haziran 2007 tarihinde yürürlüğe girmiştir . 12-90 tarihliformu , eski sürümü Medicare tarafından reddedilecektir .
Formu Tamamlama İpuçları
Pica veya Arial 10 , 11 veya 12 bir boyutta yazı tipi ve büyük harfler ve siyah mürekkep kullanın . Forma bilgilerinizi girerken , kırık karakterleri , kullanım italik ya da stilize yazı ya da kırmızı mürekkep türlü olması değil emin olun . Form daksil ile gönderilen olmamalıdır ; veri kutularınınkenarlarına temas etmemelidir ; ve sadece standart kodları değil, anlatı açıklamaları kullanın . Sadece orijinal formlarıformun bir fotokopisini göndermek anlamına gelir ki , gönderilebilir. 8'instandart boyutu ½ " x 11 " için uygun yüzdenşeklinde herhangi delikler çıkarın .
Kısmında Bilgi belirtiniz Girme bir Medicare , Medicaid veya iddia teslim diğer türü için kullanılan olup olmadığınıformun üst . Kimliğiadıyla ardındanhastanın numarasını , doğum , seks tarihini ve onun tam adresini girin . Bir hastanın durumu istihdam , bir otomobil kaza veya başka bir kaza ile ilgili ise , bu da belirtilmelidir .
Medigap politikası için ya da ürün 9. Maddesinde bir ek sigorta planı için bilgi girin . Yalnızca bu tamamlamak bölümde, katılımcı hekim veya tedarikçi ve hasta bir Medigap politika altında faydaları atamak kabul ederse Medicare ödemeleri kabul veya kabul varsa . Formun her bölümünebaşvuru formu böyle Medicare veya Medicaid devlet kurumu olarak teslim ediliyor yere bağlı olarak tamamlanması gerekmektedir .