. Madde 1 ve 1a için kutulara , sigortahastanın türünü belirlemek vesigorta kimlik numarasını yazmak içinkutuyu işaretleyin. Öğeler 2-8hastanın sigorta bilgileri ile 9d vb isim, adres , doğum tarihi gibihastanın kişisel bilgilerin
2
Komple ürün 9a ile doldurulacaktır . Madde 10hastanın durumu iş veya kaza çeşit ilişkili olup olmadığını soran kutuları vardır . Hastanın grafiktedoktor notlarına göre , burada nerede uygun kutuları işaretleyin.
3
ikincil sigorta bilgileri ile ürünün 11 doldurunhasta ikincil sigorta varsa . Madde 12'deimza satırında,formuhastanın imza ister. Hasta genellikle faturaanda mevcut olmadığından ,fatura kesmehastanın imza "dosyasına " olduğunu unutmayın ve bu imza elde edildiğitarihi not için gereklidir . Öğe için 13imza, sadecehasta ikincil bir sigorta programı varsa mevcut veya dosya üzerinde olması gerekir .
4.
ilk belirtiler ortayatarih Bölüm 2 14. maddesinde doldurun . Bu tarihtıbbi grafik olacaktır . 15 ve 16 benzer hastalıklardan tarihleri için vehasta Tarihleri Hatları çalışmak mümkün olabilir .
5
öğe 17hekimin adını girin , tek bir ifade varsa . Sonra 17a ve 17b de ,atıfta sağlayıcının kimlik numarası ve ulusal sağlayıcı kimlik doldurun. Varsa ,mevcut yaralanma veya hastalık nedeniyle yatış tarihleri ile kalemi 18 doldurun . 19 hattı doldurmak etmeyin . Bu sadece yerel kullanım için ayrılmıştır .
6
öğe 20 dışında herhangi bir teşhis hizmetleri sıralayın. Madde 21 içinehastanın karşılaşma formu tanı kodları girin . Sekiz tanı kodlarının maksimum sıralanabilir . Ürün 22 Medicaid bir iddia resubmitting zaman sadece doldurulacaktır . Hastanın sigorta şirketi bir işlemden önce bir ön izin Gerekirse , kutusunda 23ön izin numarasını girin .
7.
hattı 24aofis ziyareti veya prosedür için hizmettarihlerini girin . Servis koduyer işaretlenmiş olması gereken yerde çizgi 24b olduğunu. Hastadoktorun ofisinde görüldü Örneğin , servis koduyer 11 olacaktır . Hizmet kodlarının yerCari Usul Terminolojisi ( CPT ) kodu kitap önünde listelenir . Çizgi 24chasta bir hastanenin bir bölümünde prosedürleri veya hizmet aldıysanız doldurulması için sadece.
8.
hat 24d üzerindeziyaret içinCPT prosedür kodları girin . Bu, kullanılan herhangi bir hizmet veya malzemeleri kapsar . Madde 24e bir " teşhis gösterici " denir. Buişlem ya da hizmet için oldutanı kodununreferans içindir. Ürünü 24g olarak gün veya birim sayısına doldurun. Ürün 24 saat aile planı tanımlar .
9.
atıfta sağlayıcıKimlik Elemelerinde ile madde 24i doldurun . Bu onun sigorta şirketi , ya dadevlet lisans sayısına göre kendisine verilensağlayıcınızın servis numarası anlamına gelir . Ürün 24Jrender sağlayıcının NPI dizi için . Hattında 25vergi kimlik numarası doldurun .
10
hastanın hesap numarası ile komple hat 26 . Yanındakikutuyu işaretleyin " atama kabul edin. " Busağlayıcısigorta şirketi ödeme kurallarına kabul eder demektir . Hat 28 , hat 29 üzerinde ödenen miktar , toplam ücret ve 30 hattı üzerinde denge nedeniyle girin.
11. satırda 31sağlayıcısı ( hekim) imzasını yerleştirin
. 32 hattı üzerindedoktorun adresini girin . Çizgi 32ahizmet tesisin konumu içindir. Başka kimlik numaraları 32b listelenmiş olmalıdır . Madde 33hekimin fatura adı, adresi ve telefon numarası ile doldurulur . 33ahizmet konumuNPI ve çizgi 33b diğer herhangi bir kimlik numaralarını girin .
12. tamamenCMS formunu gözden
. Tüm alanlaruygun istenen bilgileri ile dolu olduğundan emin olun . Geri ödeme içintalepte .